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Thema Pflegeversicherung

Inhaltsverzeichnis

Der Antrag

Um Leistungen der Pflegeversicherung zu erhalten, müssen diese zunächst bei der eigenen Pflegeversicherung (=eigene Krankenversicherung) beantragt werden. Hierfür halten die Pflegekassen Antragsformulare bereit. Es ist auch möglich die Leistungen durch einen formlosen Brief zu beantragen, die Pflegekasse sendet dann in der Regel ein Formblatt zu.

Die Einstufung

Nachdem die Pflegekasse den Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung erhalten hat, beauftragt diese den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK), ein Gutachten über den Grad der Pflegebedürftigkeit zu erstellen. Der MDK vereinbart dann einen Termin zum Hausbesuch, bei dem der Pflegebedürftige selbst und dessen Pflkegekraft anwesend sein sollten. Um sicher zu gehen, dass in diesem Termin nicht regelmäßige Hilfeleistungen vergessen werden, empfehlen wir dringend, die geleisten Hilfen über einen Zeitraum von 2-3 Wochen schriftlich festzuhalten. Die Pflegekassen halten hierfür in der Regel Pflegetagebücher bereit, welche sehr hilfreich sind. Fragen Sie ihre Pflegekasse dannach.

Anschließend erstellt der MDK das geforderte Gutachten, in welchem die tägliche Pflegezeit bestimmt ist. Bitte beachten Sie, dass nicht alle aufgewendete Zeit hierbei berücksichtigt werden kann, sondern nur bestimmte, gesetzlich definierte Bereiche Berücksichtigung finden.

Anhand der ermittelten Pflegezeit erfolgt die Einstufung in die Pflegestufe 1,2,3 oder als Härtefall.

Hierbei gilt:

keine Pflegestufe (=Pflegestufe 0):
unter 45 Min. pro Tag Grundpflege oder unter 90 Min. pro Tag Gesamtpflegeaufwand

Pflegestufe 1
mindestens 45 Min. proTag Grundpflege und mindestens 90 Min. pro Tag Gesamtpflegeaufwand

Pflegestufe 2
mindestens 120 Min. pro Tag Grundpflege und mindestens 180 Min. pro Tag Gesamtpflegeaufwand

Pflegestufe 3
mindestens 240 Min. pro Tag Grundpflege und mindestens 300 Min. pro Tag Gesamtpflegeaufwand
Zudem muss ein regelmäßiger nächtlicher Pflegebedarf bestehen.

Härtefälle
Hierunter fallen besonders definierte, seltene Einzelfälle.

Als Pflegebedürftiger haben sie ein Recht darauf, ihr Gutachten einzusehen.

Antrag auf Höherstufung

Wenn sich der Gesundheitszustand des Pflegebedürftigen auf Dauer verschlechtert hat und zu höherer Pflegebedürftigkeit führt, kann bei der zuständigen Pflegekasse zu jeder Zeit ein Antrag auf Höherstufung gestellt werden. Auch hier kommt der MDK zur erneuten Begutachtung. Wie bei der Ersteinstufung ist es auch hier hilfreich, ein aktuelles Pflegetagebuch vorzulegen, in dem möglichst detailliert beschrieben ist, in welchen Bereichen Verschlechterungen im Zustand des Pflegebedürftigen und damit ein Zuwachs an benötigter Pflegezeit zu erkennen ist.

Einlegen von Widerspruch

Sollten Sie mit der vom MDK festgestellten Pflegestufe nicht einverstanden sein, haben sie das Recht Widerspruch einzulegen. Die Frist dafür ist 1 Monat nach Einstufung. Um ein Einhalten der Frist zu verhindern, ist es ratsam, sofort ein formloses Schreiben an die Krankenkasse zu senden, mit der gleichzeitigen Bitte um Zusendung des Gutachtens. Anhand des Gutachtens können sie die Pflegestufe überprüfen und ein anschließendes Schreiben an die Pflegekasse senden, in dem sie den Aufwand aus ihrere Sicht detailliert darstellen. Auf Ihren Widerspruch hin wird ein Termin zu erneuten Begutachtung mitgeteilt.

Sollten Sie mit dem überprüften Ergebnis immer noch nicht einverstanden sein, haben sie das Recht Klage beim zuständigen Sozialgericht zu erheben. Das Gericht wird dann in der Regel einen von der Krankenkasse und dem medizinischen Dienst unabhängigen Gutachter mit der Erstellung eines neuen, ausführlichen Gutachtens beauftragen.

Geldleistung

Wählt ein Pflegebedürftiger Geldleistung, so bekommt er am Monatsanfang einen bestimmten Geldbetrag überwiesen, von welchem er private Pflege finanzieren kann. Tagespflege oder ambulante Pflege muss der Pflegebedürftige dann komplett selbst bezahlen.



Die Geldleistung beträgt seit 01.01.2014 pro Kalendermonat:


Bei Pflegebedürftigkeit ohne erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz:

in Pflegestufe 0: 0,00 €

in Pflegestufe 1: 235,00€

in Pflegestufe 2: 440,00€

in Pflegestufe 3: 700,00€




Bei Pflegebedürftigkeit mit erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz:

in Pflegestufe 0: 120,00 €

in Pflegestufe 1: 305,00€

in Pflegestufe 2: 525,00€

in Pflegestufe 3: 700,00€




Die Geldleistung beträgt ab dem 01.01.2015 pro Kalendermonat:


Bei Pflegebedürftigkeit ohne erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz:

in Pflegestufe 0: 0,00 €

in Pflegestufe 1: 244,00€

in Pflegestufe 2: 458,00€

in Pflegestufe 3: 728,00€




Bei Pflegebedürftigkeit mit erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz:

in Pflegestufe 0: 123,00 €

in Pflegestufe 1: 316,00€

in Pflegestufe 2: 545,00€

in Pflegestufe 3: 728,00€

Sachleistung - amnulante Pflege und Tagespflege

Wählt ein Pflegebedürftiger Sachleistung, so rechnet der ambulante Pflegedienst ond/oder die Tagespflegeeinrichtung, die er nützt die Pflegekosten direkt mit der Pflegekasse ab.

Hierfür gelten folgende Höchstbeträge pro Kalendermonat:


für Pflegebedürftige ohne erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz:

2014 2015

in Pflegestufe 0: 0,00€ 0,00€

in Pflegestufe 1:..... 450,00€ 468,00€

in Pflegestufe 2:..... 1100,00€ 1144,00€

in Pflegestufe 3:..... 1550,00€ 1612,00€

bei Härtefällen:.......1918,00€ 1995,00€



für Pflegebedürftige mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz:


2014 2015

in Pflegestufe 0: 225,00 € 231,00€

in Pflegestufe 1: 665,00€ 689,00€

in Pflegestufe 2: 1250,00€ 1298,00€

in Pflegestufe 3: 1550,00€ 1612,00€

bei Härtefällen: 1918,00€ 1995,00€

Wird die Sachleistung nicht vollständig aufgebraucht, erhält der Pflegebedürftige nach Abrechnung mit dem Pflegedienst zusätzlich anteilige Geldleistung überwiesen.

Beispiel:
Ein Pflegebedürftiger in Stufe 2 beantragt Sachleistung und nützt die Tagespflege. Diese rechnet monatlich 500€ mit der Pflegekasse ab. Damit beansprucht er 500/1100 = 45,45% der Sachleistung. Damit erhält er noch 54,55% der Geldleistung, also 240,02 € von seiner Pflegekasse.



Zusätzlich hat der Pflegebedürftige Anspruch auf weitere Sachleistung nur für Tagespflege. Diese beträgt 50% (ab 01.01.2015: 100%) der Sachleistung für Pflegebedürftige ohne erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz, also

2014 2015

in Pflegestufe 0: 0,00€ 231,00€

in Pflegestufe 1: 225,00€ 689,00€

in Pflegestufe 2: 550,00€ 1298,00€

in Pflegestufe 3: 775,00€ 1612,00€


Die Inanspruchnahme dieser zusätzlichen Beträge schmälert das Pflegegeld nicht. Wird als Sachleistung nur Tagespflege in Anspruch genommen und keine ambulante Leistung, so gilt der oben beschriebene Höchstbetrag weiterhin.

Kombinationsleistung

Hier kann der Pflegebedürftige die Geld- und die Sachleistung im Voraus splitten. Er kann also beispielsweise wählen, dass er gerne 40% der Geldleistung und 60% der Sachleistung bekommt.

Kurzzeitpflege

Bei einem Aufenthalt in einer zugelassenen Kurzzeitpflegeeinrichtung bezahlt die Pflegekasse für den Pflegebedürftigen ab Pflegestufe 1 (ab 01.01.2015 ab Pflegestufe 0 mit eingeschr. Alltagskompetenz) unabhängig von dessen Wahl von Geld-, Sach- oder Kombinationsleistung maximal 1550,00€ (ab 01.01.2015 1612,00€) an maximal 28 Tagen pro Kalenderjahr die Pflegekosten und Ausbildungsumlage direkt an die Einrichtung. Dabei kann die Leistung auch in mehrere kürzere Aufenthalte aufgeteilt werden. Der Anspruch auf Kurzzeitpflege besteht ab dem Tag der Einstufung, es gibt keine Wartezeit. Kurzzeitpflege muss gesondert für den jeweiligen Aufenthalt beantragt und genehmigt werden.
PRO HUMAN bereitet das entsprechende Formblatt automatisch für sie vor und versendet es zusammen mit jedem Kurzzeitpflegevertrag an Sie.

Verhinderungspflege

Bei der Verhinderung der häuslichen Pflegeperson bezahlt die Pflegekasse für den Pflegebedürftigen unabhängig von dessen Wahl von Geld-, Sach- oder Kombinationsleistung maximal 1550,00€ (ab 01.01.2015: 1612,00€) an maximal 28 Tagen (ab 01.01.2015: 42Tagen) pro Kalenderjahr die Kosten einer Ersatzpflegekraft. Diese Leistung kann auch in einer Kurzzeitpflegeeinrichtung oder Tagespflegeeinrichtung erfolgen, was bedeutet, dass praktisch auch 56 Tage (ab 01.01.2015: 70 tage) 2x 1550,00€ (ab 01.01.2015: 2x 1612,00€) pro Kalenderjahr für die Kurzzeitpflege aufgewendet werden kann. Auch diese Leistung kann in mehrere kürzere Abschnitte aufgeteilt werden. Der Anspruch auf Verhinderungspflege besteht erst nachdem der Pflegebedürftige 6 Monte zuhause gepflegt wurde, unabhängig davon, ob Leistungen der Pflegeversicherung bezogen/beantragt wurden. Verhinderungspflege muss gesondert für den jeweiligen Zeitraum beantragt und genehmigt werden. Verhinderungspflege gilt für alle Pflegestufen, auch für Pflegestufe 0 bei eingeschränkter Alltagskompetenz.
PRO HUMAN bereitet das entsprechende Formblatt automatisch für sie vor und versendet es zusammen mit jedem Kurzzeitpflegevertrag an Sie.

Heimpflege

Bei einem Heimaufenthalt beteiligt sich die Pflegekasse an den Pflegekosten und der Ausbildungsumlage mit folgenden Beträgen monatlich:

2014 2015

Stufe 1: 1023,00€ 1064,00€

Stufe 2: 1279,00€ 1330,00€

Stufe 3: 1550,00€ 1612,00€

Härtefälle: 1918,00€ 1995,00€

Leistungen bei eingeschränkter Alltagskompetenz

Um dem erhöhten, allgemeinen Betreuungsbedarf psychisch erkrankter Pflegebedürftiger etwas besser Rechnung zu tragen, wurde das Pflegeversicherungsgesetz (SGB XI) um eine Leistung erweitert.

Hierfür gilt:
- Die Leistung ist zusätzlich und unabhängig von anderen Leistungen des SGB XI
- Der Pflegekunde muss nicht mehr mindestens in Stufe 1 eingestuft sein
- Der Pflegekunde muss in der häuslichen Umgebung gepflegt werden
- Der Personenkreis ist eingeschränkt für psychisch erkrankte Menschen mit bestimmten Vorbedingungen
- Der MdK stellt (auf Antrag) fest, ob der Kunde zum berechtigten Personenkreis zählt
- Die Leistung beträgt 100,00€ bzw. 200,00€ (ab 01.01.2015: 104,00€ bzw. 208,00€) pro Kalendermonat
- Die Leistung wird nur auf Antrag gewährt, Belege für entsprechende Zahlungen sind bei der Kasse einzureichen
- Nicht abgerufene Leistungen des laufenden Kalenderjahres summieren sich und bleiben im Kalenderjahr bestehen.
- Nicht in Anspruch genommene Leistungen des Vorjahres können bis zum 30.06. des Folgejahres beansprucht werden.

Die Leistung kann verwendet werden für:
- Tages- oder Nachtpflege, sowie Kurzzeitpflege
- zugelassene Pflegedienste, sofern es sich um besondere allgemeinen Anleitung und Betreuung und nicht um Leistungen Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung handelt
- nach dem Landesrecht anerkannte niedrigschwellige Betreuungsangebote, die nach § 45c SGB XI gefördert werden oder förderungsfähig sind

Um zum anspruchsberechtigten Personenkreis zu gehören, sind folgende "Fähigkeitsstörungen" massgebend :
1. unkontrolliertes Verlassen des Wohnbereichs
2. Verkennen oder Verursachen gefährdender Situationen
3. Unsachgemäßer Umgang mit gefährlichen Gegenständen oder potenziell gefährdenden Substanzen
4. Tätlich oder verbal aggressives Verhalten in Verkennung der Situation
5. Im situativen Kontext inadäquates Verhalten
6. Unfähigkeit, die eigenen körperlichen und seelischen Gefühle oder Bedürfnisse wahrzunehmen
7. Unfähigkeit zu einer erforderlichen Kooperation bei therapeutischen oder schützenden Maßnahmen als Folge einer therapieresistenten Depression oder Angststörung
8. Störungen der höheren Hirnfunktion (Beeinträchtigungen des Gedächtnisses, herabgesetztes Urteilsvermögen), die zu Problemen bei der Bewältigung von sozialen Alltagsleistungen geführt haben
9. Störung des Tag-/Nacht-Rhythmus
10. Unfähigkeit, eigenständig den Tagesablauf zu planen und strukturieren
11. Verkennen von Alltagssituationen und inadäquates Reagieren von Alltagssituationen
12. Ausgeprägtes labiles oder unkontrolliert emotionales Verhalten
13. Zeitlich überwiegend Niedergeschlagenheit, Verzagtheit, Hilflosigkeit oder Hoffnungslosigkeit aufgrund einer therapieresistenten Depression

Von diesen 13 Bereichen müssen mindestens zwei erfüllt sein und mindestens eine aus den Punkten 1 - 9.


Downloads für Sie:

merkblattzumpflegeleistungsergaenzungsgesetz.pdf [86 KB] ausführliches Merkblatt zum Pflegeleistungsergänzungsgesetz
antragaufleistungenpflegeleistungsergaenzungsg.pdf [66 KB] Kassenneutraler Antrag auf Leistungen nach dem PfLErgG

Pflegehilfsmittel

Pflegebedürftige haben Anspruch auf Versorgung mit Pflegehilfsmitteln, die zur Erleichterung der Pflege oder zur Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen beitragen oder ihm eine selbständigere Lebensführung ermöglichen, soweit die Hilfsmittel nicht wegen Krankheit oder Behinderung von der Krankenversicherung oder anderen zuständigen Leistungsträgern zu leisten sind.

Die Pflegekasse übernimmt, unabhängig von der Pflegestufe, die Kosten für Geräte und Sachmittel, die zur häuslichen Pflege notwendig sind. Diese Pflegehilfsmittel sollen die Pflege erleichtern und dem Pflegebedürftigen eine möglichst selbstständige Lebensführung ermöglichen. Die Pflegeversicherung tritt jedoch nur dann ein, wenn keine Leistungsverpflichtung der Krankenkasse besteht, d.h. soweit die Hilfsmittel nicht aufgrund von Krankheit oder Behinderung bereits durch die Krankenversicherung oder einen anderen zuständigen Leistungsträgern zu Verfügung gestellt worden sind.

Bei den Pflegehilfsmitteln unterscheidet die Pflegekasse zwischen „zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln“ wie z. B. Einmalhandschuhe oder Inkontinenzeinlagen und technischen Hilfsmitteln wie z. B. Notrufsystem oder Pflegebett. Zu den Kosten für technische Hilfsmittel muss der Pflegebedürftige einen Eigenanteil von 10%, maximal jedoch 25,00 Euro zahlen. Größere technische Hilfsmittel werden oft leihweise überlassen.

Aufwendungen für zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel werden bis zu einem Betrag von 31,00 Euro/Monat (ab 01.01.2015: 40€/Monat) erstattet.

Wohnungsanpassung

(=Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Umfelds)
Hier sind Umbaumaßnahmen im persönlichen Wohnraum gemeint. Für diese Umbaumaßnahmen werden auf Antrag Zuschüsse von bis zu 2.557,00 Euro (ab 01.01.2015: 4000,00€) je Maßnahme gewährt. Diese Leistung ist unabhängig davon, ob der Pflegebedürftige in Stufe 1, 2 oder 3 eingestuft ist.
Die individuelle Wohnraumanpassung soll die häusliche Pflege erleichtern oder auch überhaupt erst möglich machen. Ziel ist es unter anderem, eine möglichst eigenständige Lebensführung des Pflegebedürftigen zu bewahren oder wieder herzustellen und eine Überforderung der Pflegeperson zu verhindern.
Beispiele für Maßnahmen sind: Behindertengerechte Ausstattung des Bades, Türverbreiterungen, Einbau eines Treppenlifts usw.

Für die Eigenbeteiligung werden 10 % der Kosten der Maßnahme, jedoch höchstens 50 % der monatlichen Bruttoeinnahmen des Pflegebedürftigen berechnet. Von ihrer Pflegekassen bekommen sie ein Merkblatt über die "Empfehlungen zu den Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfelds".

Schulungen für pflegende Angehörige

(Pflegekurse)
Zur Unterstützung der Pflegepersonen, zur Erleichterung und Verbesserung der Pflegesituation zuhause und zur Qualitätssicherung der häuslichen Pflege, werden von den Pflegekassen Pflegekurse angeboten. Diese kostenlosen Kurse vermitteln Laienpflegern hilfreiche Kenntnisse und Fertigkeiten. Oftmals bieten auch ambulante Pflegedienste oder Sozialstationen im Auftrag der Pflegekassen diese Kurse an.

Soziale Absicherung von pflegenden Angehörigen

Um die Pflegebereitschaft im häuslichen Bereich zu erhöhen und den Einsatz der Pflegepersonen anzuerkennen, hat die Pflegeversicherung die soziale Sicherheit der Pflegenden verbessert. Als Pflegeperson im Sinne der Pflegeversicherung gelten Personen, die einen Pflegebedürftigen nicht erwerbsmäßig mindestens 14 Stunden/Woche in seiner häuslichen Umgebung pflegen.
Die Pflegeversicherung zahlt die gesetzlichen Rentenversicherungsbeiträge für Pflegepersonen, die neben ihrer Pflegetätigkeit nicht mehr als 30 Stunden/Woche erwerbstätig sind. Die Höhe der Beiträge richtet sich nach Pflegestufe und Pflegeaufwand. Berücksichtigt wird hier die Zeit, die der MDK bei der Begutachtung zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit für die Hilfestellungen festgestellt hat. Zudem sind pflegende Angehörige bei allen Pflegetätigkeiten und allen mit der Pflege verbundenen Tätigkeiten und Wegen gesetzlich unfallversichert. Wird ein Pflegebedürftiger von mehreren nicht erwerbstätigen Pflegepersonen gepflegt, so verteilt sich der Beitrag anteilsmäßig auf den jeweiligen zeitlichen Umfang der geleisteten Pflege.

Wenn eine Pflegeperson zwei oder mehrere Pflegebedürftige betreut, stehen ihr entsprechend höhere Rentenbeiträge zu. In diesen Fällen allerdings prüft die Kasse, ob es sich weiterhin um nicht erwerbsmäßige Pflege handelt. Auch bei vorübergehender Unterbrechung der Pflege (bei Auslandsaufenthalt bis zu 6 Wochen oder Krankenhausaufenthalt bis zu 4 Wochen) werden die Rentenversicherungsbeiträge weiter bezahlt.